В статье представлена подробная информация об оральной, пищеводной, кожной и инвазивной формах кандидозной инфекции.

Возбудителем кандидоза являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Они могут быть частью нормальной флоры организма, но также – условно патогенными. Кандидозная инфекция варьирует от местной инфекции слизистой мембраны до диссеминированного кандидоза. Она может поразить любой орган. Тяжелая форма чаще всего возникает при иммунодефиците, злокачественных опухолях, ВИЧ-инфекции или проведении иммуносупрессивной терапии.

Эпидемиология и факторы риска

• До 60% здоровых людей являются бессимптомными носителями кандиды (симбионт в желудочно-кишечном тракте).
• Кандидозная инфекция является наиболее частой причиной инвазивных грибковых инфекций у пациентов.

Факторы риска

Факторами риска для кандидозной инфекции являются:

• антибиотики широкого спектра;
• центральные венозные катетеры или парентеральное (внутривенное) питание
• сниженный иммунитет:

1. нарушения в Т-клеточном звене, которые могут вызывать кандидоз слизистых оболочек и кожи;
2. нарушение количества лейкоцитов (нейтрофилов), которые могут вызывать инвазивный кандидоз (ИК).

• лечение кортикостероидами или болезнь Кушинга;
• сахарный диабет;
• заместительная почечная терапия;
• имплантированные протезы;
• лучевая терапия;
• интенсивная терапия или длительная искусственная вентиляция легких;
• хирургия желудочно-кишечного тракта (ХЖК);

Другими факторами риска развития кандидоза кожи и слизистых оболочек являются:

• беременность или контрацепция (высоко-эстрогенные противозачаточные таблетки);
• дефицит железа;
• кожные заболевания, например, псориаз, дерматит;
• сниженный иммунитет (тяжелые заболевания типа рака или недоедание);
• местные факторы – температура, влажность, мацерации (повреждение) кожи, применение местных кортикостероидов
• экстремумы возраста (младенческий, старческий).

Этиология

Поверхностные (кожа и слизистые оболочки) инфекции:

1. Candida аlbicans является стандартной причиной развития молочницы. Обычно Candida обнаруживается во рту и желудочно-кишечном тракте, также часто обнаруживается во влагалище.
2. Менее распространенные виды (С.glabrata, С.dubliniensisи С.parapsilosis) вызывают поверхностные инфекции. Доказано, что первые два вида встречаются чаще в форме ротовой инфекции у ВИЧ-пациентов, а C.glabrata в форме вагинального кандидоза. Недавно было обнаружено, что С.аlbicans может преобразоваться и в другие формы кандидоза.

Инвазивные инфекции:

• С. аlbicans является наиболее частой причиной развития кандидоза.
• Другие виды могут быть изолированы, особенно в случае эндокардита – например, С. parapsilosis.
• C. tropicalis были обнаружены у больных с нейтропенией.
• Non-albicans Candidaspp. становятся причиной системной инфекции наиболее часто. Важно отметить, что их противогрибковая восприимчивость может отличаться от восприимчивости С.аlbicans.
• Пути распространения: желудочно-кишечный тракт (обычно), кожа и мочевыводящие пути (редко).

Кандидоз полости рта

Типы кандидоза полости рта:

• Псевдомембранозный кандидоз полости рта(оральная молочница):

1. белый налет в ротовой полости. Белая дифтерическая пленка может быть легко удалена, как правило, безболезненно (в отличие от лейкоплакии);
2. наиболее распространенное явление у новорожденных.

• Острый эритематозный кандидоз полости рта (острый атрофический кандидоз полости рта):

1. выраженная эритема (покраснение) и болезненность, особенно на языке;
2. часто следует за оральной молочницей;
3. последствия приема пероральных антибиотиков.

• Хронический эритематозный кандидоз полости рта (стоматит или хронический атрофический кандидоз полости рта):

1. покраснение десен, редко – болезненность;
2. распространен у обладателей протезов.

• Хронический гиперпластический кандидоз полости рта (молочница полости рта):

1. стойкая форма, белые бляшки на щеках или языке, которые непросто удалить;
2. наиболее распространен у курильщиков и мужчин после 30 лет.

• Срединный ромбовидный глоссит:

1. красные ромбовидные области в средней части языка, без характерных для языка сосочков;
2. часто встречается у курильщиков или у людей, которые использует кортикостероидные ингаляторы;
3. может вызывать периодический / хронический кандидоз.

1. покраснение, трещины и болезненность в уголках рта;
2. заболевание связано с Candidaили бактериальной инфекцией (в основном, с золотистым стафилококком).
3. дополнительные факторы – пожилой возраст, плохо сидящие зубные протезы, сниженный иммунитет, дефицит витамина B12 или анемия (малокровие).

Диагностика молочницы полости рта

1. Мазки / культура и серология, как правило, бесполезны, потому что грибы вида Candida обычно встречаются и у здоровых людей.
2. Мазки могут иметь значение при подозрении на лекарственную устойчивость, например, у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Лечение кандидоза полости рта

Когда обращаться к врачу?

• Следует обратиться за помощью в больницу, если имеются системные симптомы (дисфагия или загрудинные боли) – особенно при сниженном иммунитете.
• Следует обратиться к специалисту за консультацией, если наблюдается:

1. распространенный кандидоз;
2. отсутствует ответ на лечение;
3. рецидивы заболевания (причиной может быть сниженный иммунитет);
4. прерывание профилактического лечения кандидоза (может быть лекарственно-устойчивым);
5. хронический кандидоз полости рта, не отвечающий на лечение (потребуется биопсия).

• Симптоматическая оральная молочница редко бывает у здоровых взрослых, если же она все-таки присутствует, основное внимание следует обратить на иммунитет.

Лечение детей

• Местное лечение 7 дней или до 2 дней после устранения симптомов.
• Прежде всего – миконазол гель, но следует принять во внимание взаимодействие лекарств и нарушение функции печени.
• Используйте нистатин (никаких существенных противопоказаний).
• В случае с детьми - обратите внимание, что миконазол гель не применяется в возрасте до 4 месяцев, однако:

1. некоторые врачи считают это ненужным ограничением (ограничение введено из-за возможности удушья, при неправильном введении геля маленьким детям);
2. правильный метод: нанести 1 мл миконазола на десна пальцем после кормления, 4 раза в день.

• Через 7 дней начать прием нистатина, если ответ на лечение миконазол гелем отсутствует.

Лечениеиммунокомпетентныхвзрослых

• Легкий или локализованный кандидоз полости рта:

1. Использование местного лечения в течение 7 дней и 2 дня после исчезновения симптомов.
2. Средства лечения: оральный миконазол гель или нистатин. Примечание: следует принять во внимание взаимодействие лекарств и нарушение функции печени.

• Обширный или тяжелый кандидоз полости рта:

1. Пероральный флуконазол 50 мг/день в течение 7 дней.

• Кандидоз, сохраняющиеся после 7-дневного лечения:

1. При отсутствии ответа на миконазол, назначается нистатин.
2. При приеме флуконазола, следует продлить лечение еще на неделю.

Лечение взрослых, которые получают лечение препаратами, влияющими на иммунитет

Проконсультируйтесь со специалистом, если пациент принимает циклоспорин, такролимус или проходит химиотерапию.

• У пациентов, принимающих оральные кортикостероиды или модифицирующие противоревматические препараты:

1. легкий/локализованный кандидоз полости рта –местное лечение (см. выше);
2. обширный/тяжелый кандидоз полости рта - флуконазол в дозе 50-100 мг / день в течение 7 дней.

Лечение ВИЧ-положительных пациентов

• Получить консультацию специалиста до лечения, в случае если:

1. тяжелый / обширный кандидоз полости рта;
2. предшествующее лечение флуконазолом было неэффективным;
3. пациент проходит противогрибковую профилактику.

• В противном случае, следует использовать пероральный флуконазол 100 мг/сут. в течение 7-14 дней, сдать анализ через 7 дней.
• Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) также является частью лечения, и противогрибковая профилактика может помочь предотвратить рецидив.

Профилактика молочницы полости рта

1. Пациенты, принимающие оральные/ингаляционные стероиды – должны соблюдать правильную технику приема препарата, прополоскать рот водой после применения препарата.
2. Пациенты, пользующиеся протезами – должны тщательно чистить зубные протезы, вынимать их на ночь, быть уверенными, что протез хорошо сидит.
3. Курильщикам следует отказаться от курения.

Продолжение – в частях 2,3