Кандидоз

Кандидоз является наиболее частой вторичной инфекцией. Почти все пациенты колонизированы Candida, при этом почти у половины миконосителей выявляются мицелиальные формы гриба без каких-либо клинических проявлений. Чрезвычайно редки случаи, когда больные проходят через все стадии ВИЧ-инфекции до смерти без единого эпизода орального кандидоза. Более 90% больных СПИДом имеют, по крайней мере, один эпизод орофарингеального кандидоза. Орофарингеальный и вагинальный кандидоз могут развиваться у бессимптомных носителей ВИЧ, однако чаще эти заболевания появляются при снижении количества CD4 в крови. Риск развития кандидоза нарастает с прогрессированием иммунодефицита. На II стадии ВИЧ-инфекции орофарингеальный кандидоз был у 8% больных, на III стадии - у 6,5%, на стадии IV - у 81%. Частота орального кандидоза при 200/мкл

По данным наблюдений, большинство больных локальных жалоб, обусловленных орофарингсальным кандидозом, не предъявляло. Только 4 человека отмечали боль в горле, 3 - першение в горле, 1 - затрудненное глотание, 2 -жжение во рту, 2 - сухость во рту. Поражение локализовалось: на щеках (16), на твердом небе (19), на мягком небе (17), на языке (64), на глотке (16), в углах рта (14). У 72/78 (92,3%) признаки кандидоза слизистых оболочек рта и глотки обнаруживались в нескольких местах одновременно. Орофарингеальный кандидоз проявлялся гиперемированной слизистой (49), налетами на слизистых (22), точечными кровоизлияниями (4), эрозиями (9), энантемами (8), инъецированностью слизистых (7), обложенностью языка (59), сглаженностью сосочков языка (4), географическим языком (2), отечностью языка (3), заедами в углах рта (14), лейкоплакией (1). Кандидоз ротовой полости был подтвержден обнаружением гиф, псевдогиф, дрожжевой флоры в посеве. По клиническим формам кандидоза больные распределились следующим образом: эритематозная - 31, псевдомембранозная - 21, ангулярный хейлит - 14, гиперпластическая -эрозивная - 9, атрофический оральный кандидоз - 8, кандидозный глоссит - 64. При определении клинической формы учитывалось одно из проявлений орофарингеального кандидоза, хотя на самом деле почти всегда выявлялось одновременно несколько признаков. Кроме того, макроскопическая картина слизистых отличалась лабильностью. К примеру, на фоне гиперемированной слизистой или энантем появлялись белые налеты и, наоборот, после очищения слизистой от налетов обнажалась отечная гиперемированная слизистая. Поэтому деление орофарингеального кандидоза на клинические формы представляется весьма условным.

Гиперемированная, сочная, рыхлая слизистая оболочка полости рта и глотки встречались с наибольшей частотой и, по-видимому, эритематозная форма являлась начальным проявлением орофарингеального кандидоза, потому что у 11 больных в процессе наблюдения это было первое проявление кандидоза. При псевдомембранозном варианте кандидоза обнаруживались творожистые и пятнистые налеты различной распространенности - от едва заметных очагов до почти тотальных. Налеты были белого, реже кремового цвета. Порой характер налетов изменялся; временами представляя собой белые пластинчатые наложения, а иногда становясь крошковидными, творожистыми. Массивные налеты сопровождались выраженной гиперемией и отеком слизистой.

В ряде случаев выявлялись эрозивные поверхности, окаймленные белым ободком, из них в трех случаях удалось проследить, что появлению эрозий предшествовали энантемы, что позволило ретроспективно оценить энантему как начальное проявление кандидоза. Редким типом был кандидоз, напоминающий по виду лейкоплакию. Такая форма была зарегистрирована у 1 больного. У этого больного развитию кандидозной лейкоплакии предшествовало длительное кандидоносительство в полости рта (не менее 2х лет), а затем кандидозный глоссит в виде густых белых налетов надорзальной поверхности отечного языка. Впервые кандидозная лейкоплакия развилась после длительного алкогольного эксцесса. На нижней поверхности языка появились два (по одному с каждой стороны) белых налета-пятна овальной формы, неровных, ландкартообразных очертаний, плотных, блестящих, с перламутровым оттенком, плотно спаянных с подлежащими тканями. Слева, на фоне описанных изменений, определялось солитарное пупковидное вдавление. В соскобах из зон поражения был выделен мицелий гриба, получена культура Candida albicans и обнаружены цитологические признаки бактериально-микотического глоссита. После неэффективного лечения нистатином и леворином был назначен итраконазол в дозе 100 мг в сутки. С 4-5 дня началось рассасывание лейкоплакии подобно таянию льдинки. К 20 дню было достигнуто полное рассасывание очага поражения.

Кандидозный глоссит начинался с налета на спинке языка, со временем развивалась отечность языка с пропечатыванием контура зубов по его боковым поверхностям, зональной или тотальной атрофией языка с образованием либо полян облысения, либо лакированного, резинового языка. При этом язык приобретал ярко-красный или малиновый с синюшным оттенком цвет, был блестящим, полированным. У трех больных сформировались глубокие борозды и язык приобрел вид "географического".

Одной из частых форм, сопутствующих кандидозу слизистых ротовой полости, был ангулярный хейлит, характеризовавшийся гиперемией, мацерацией и образованием эрозий или трещин в одном или обоих углах рта. Микотической заеде всегда сопутствовал оральный кандидоз.

В период активации кандидоза из слизи ротовой полости выделяли различные виды кандида: Candida albicans (78), Candida krusei (9), Candida tropicalis (5), Candida kefyr (2), Candidaparapsilosis (1). У 54% больных имела место кандидо-бактериальная ассоциация (Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolyticus).

Иммунодиагностика кандидоза слизистых ротовой полости и глотки у ВИЧ-инфицированных больных была изучена в 54 случаях. Средняя величина титра антител к Candida albicans в РИГА составила 8,7 (колебания от 2 до 11), в РТНГА - 8,7 (колебания от 4 до 11), в ИФА- 1:309 (колебания от

Важной особенностью течения кандидоза ротовой полости и глотки было рецидивирование заболевания. После прекращения антимикотического лечения симптомы кандидоза возобновлялись через полгода и даже через несколько дней после прекращения лечения, когда кандидоз приобретал характер постоянно рецидивирующего заболевания и требовал постоянного применения противогрибковых препаратов.

Терапия орофарингеального кандидоза проводилась 65 больным. Для этого применялись нистатин, леворин, кетоконазол, флюконазол, итраконазол. При этом нужно отметить, что в 30 случаях антимикотические препараты назначались по поводу системного микоза. В подавляющем большинстве случаев лечение было эффективным. У 8 человек лечения нистатином и леворином было недостаточно, поэтому им были назначены кетоконазол, флюконазол и итраконазол. У 3 человек потребовалась замена кетоконазола на флюконазол (2) и итраконазол (1). У 2 лечение итраконазолом было прервано из-за развившейся токсикодермии (1) и из-за неэффективности (1). Замена итраконазола на флюконазол усилила проявления токсикодермии, а во втором случае лечение кандидоза было завершено кетоконазолом. Эффективность лечения нистатином и леворином составила 20/28, кетоконазолом 24/27, флюконазолом - 15/15, итраконазолом - 6/8.

Таким образом орофарингеальный кандидоз имел разнообразные и динамичные визуальные проявления, легко диагностировался, как правило, не вызывал ухудшения состояния больных, не создавал проблем в подборе антимикотического лечения.